Lộ trình đến năm 2026, khám, chữa bệnh ngoại trú được thanh toán BHYT như thế nào?

VHO - Ngày 6.1, Bộ Y tế, Vụ BHYT đã tổ chức hội nghị trực tuyến tới các Sở Y tế, cơ sở khám chữa bệnh về việc triển khai Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 1.1.2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17.10.2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19.10.2023 của Chính phủ.

Phát biểu tại hội nghị, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho biết, để các quy định hướng dẫn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT mang tính kịp thời, không có khoảng trống về pháp lý, đảm bảo đồng bộ với các quy định mới của Luật BHYT số 51/2024/QH15, quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực thi hành từ 1.1.2025, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 1.1.2025 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17.10.2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19.10.2023 của Chính phủ.

Nghị định đã có các quy định mang tính kịp thời quy định lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e, điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT. Quy định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được áp giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập theo mức điểm xếp cấp chuyên môn kỹ thuật tại khoản 6 Điều 1 dự thảo Nghị định (trong đó bổ sung các khoản 11, 12 vào Điều 27 Nghị định số 146/2018/NDD-CP…

 Nghị định cũng quy định việc thanh toán chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá tại khoản 6 Điều 1 dự thảo Nghị định (trong đó bổ sung khoản 13 vào Điều 27 Nghị định số 146/2018/NDD-CP).

Theo bà Trần Thị Trang, Nghị định số 02/2025/NĐ-CP còn bổ sung đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu. Cụ thể, người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định tại Điều 22 của Luật BHYT. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nghị định cũng bổ sung, quy định cụ thể các giấy tờ mà người tham gia BHYT phải phải xuất trình thêm trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh: căn cước, căn cước công dân, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VneID.

 Bổ sung quy định sử dụng căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, bổ sung việc sử dụng căn cước, trích lục khai sinh, giấy khai sinh bản gốc, giấy chứng sinh bản gốc khi đi khám bệnh, chữa bệnh; đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người trong trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người và một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VneID…

“Quy định này bảo đảm tính thuận tiện, người bệnh có thể chỉ cần đọc duy nhất mã số BHYT hoặc số căn cước và không phải mang theo bất cứ giấy tờ gì vì đã tích hợp hết trên định danh điện tử, giúp giảm thời gian cho người bệnh khi đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; phù hợp với việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và thể hiện rõ việc cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”, bà Trần thị Trang cho hay.

Nghị định 02 thay thế cụm từ tại một số điều, khoản để phù hợp với quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 như: Thay cụm từ “hạng bệnh viện” bằng cụm từ “cấp chuyên môn kỹ thuật”; “cùng hạng, cùng tuyến” bằng cụm từ “cùng cấp chuyên môn kỹ thuật”; “tuyến dưới” bằng cụm từ “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”…

Về lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được quy định: Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1.1. 2025

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1.7.2026.

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1.7.2026.

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT, người tham gia; BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHY thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1.7.2026.